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医疗纠纷调解申请书:医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX地址:XXX法定代表人姓名:XX职务:XX电话...
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医疗纠纷调解申请书:医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX地址:XXX法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的额特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人:申请日期:年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一)患方当事人基本情况患者姓名:XX性别:X年龄:XX号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX(二)申请调解的纠纷事实:(三)申请调解的争议要点及理由:(四)申请调解的赔偿金额:特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人:申请日期:年月日
医疗纠纷调解申请书:医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX地址:XXX法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的额特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人:申请日期:年月日医疗纠纷调解申请书(患方)(一)患方当事人基本情况患者姓名:XX性别:X年龄:XX号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX(二)申请调解的纠纷事实:(三)申请调解的争议要点及理由:(四)申请调解的赔偿金额:特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人:申请日期:年月日
医疗纠纷调停申请书:医疗纠纷调停申请书(患者)医疗当事人的基本情况医疗当事人的名称:XX地址:XXX法定代表人的名称:XX职务:XXX电话:XXX委托代理人的名称:XX电话:XX电话:XXX二,申请调停的纠纷事实3,申请调停的纠纷要点和理由4,申请调停的赔偿金额特别申请XX地区医疗纠纷调停委员会调停。申请人:申请日期:年月日医疗纠纷调停申请书(患者)(一)患者当事人的基本情况患者姓名:XX性别:XX年龄:XX身份证号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX电话号码:XXXX地区医疗纠纷调停委员会特别申请调停。申请人:申请日期:年月日。
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