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甲方:马*果家属() 乙方:**申菱电梯工程有限公司 丙方: 马*果(身份证号******************)系乙方职员,于2011年9月4日非因工死亡(医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡)。为妥善解决马*果死亡善后事宜,甲、乙双方结合国家相关法律规定,本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成如下补偿协议: 一、丧葬事宜:甲方负责处理死者丧葬的全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。 二、补偿金额: 1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。 2、丧葬费:员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元月=5628元)。 3、一次性困难补助费:员工所在单位平均工资12个月的补助(12月*1876元月=22512元)。 4、家属来回车费补贴:10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。 5、家属电话费补贴:500元(伍佰元整)。 6、发放未领月工资,金额为: 三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用,该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议,乙方有保留追讨之权利)。 四、付款方式:乙方一次性支付给甲方现金元。 五、违约责任: 1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。 六、见证条款:丙方见证双方全面实际地履行补偿协议 七、甲方负责补偿款项合理分配,如由此引发争议,概由甲方负责,与乙方无关。 八、协议签订执行后,双方再无其他任何争议,任何一方不得反悔,不得以任何理由就马*果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁,如甲方跟非乙方提起诉讼、仲裁,乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。 九、本协议一式陆份,甲乙丙双方各执贰份。 甲方(签名及手印):乙方(签名及手印): 丙方(签名及手印): __________年_______月________日
工伤死亡赔偿协议书 ___________________身份证号码:委托代理人:___________________系受害人之___________________身份证号码:___________________身份证号码:现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:于_____________年_____________月_____________日意外受伤,经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供养亲属情况: 父亲:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 母亲:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 妻子:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 子女:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 子女:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 为妥善处理死亡的善后事宜,依据有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、丧葬事宜 甲、乙双方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付,所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。二、赔偿金额: 甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何费用。 三、付款期限 双方签字盖章后,甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整 四、违约责任: 1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款,并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。 五、见证条款: 丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议 六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 八、本协议一式三份,甲乙丙双方各执一份。 (盖印)乙方: 委托代理人: __________年_______月________日
工伤死亡赔偿协议书甲方:法定代表人:委托代理人:乙方:,系受害人之 (写明与受害人的关系)。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:甲方单位员工,因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。其供养亲属情况:父亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址母亲:姓名年龄出生日期职业家庭住址妻子:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址子女:姓名年龄出生日期职业家庭住址为妥善处理死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:一、甲方赔偿乙方丧葬补助金:元;二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;四、其他费用。在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方元。上述一、二、三、四项合计人民币元元。四、付款方式和付款时间;五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。甲方:(盖印)乙方:委托代理人:电话:电话:年月日年月日
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