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个人工伤认定申请书 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工联系电话××××× 被申请人:××公司,地址:××××××× 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤以上是 个人工伤认定申请书怎么填写的回答
申请人: 地址: 被申请人: 申请复议事项: 请求对xx市劳动和社会保障局xxx工认字【2008】第xxx号工伤认定决定通知书进行复议,撤销对xxxx的工伤认定。 申请复议的事实与理由: 1《工伤保险条例》第十七条规定:“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。” 二、做出的工伤鉴定是错误的 首先xxx受伤时间不是在申请人的工作期间。 其次xxxx平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据xx己称其受伤是在家里受伤。 基于以上,区劳动和社会保障局不具有对xx进行工伤认定的管辖权,被申请人的受伤不是工伤,请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对xx工伤的认定。 此致 申请人: 某年某月某日
1、个人申请或事情经过; 2、填写《工伤认定申请书》一份并提供受伤职工的身份证复印件; 3、填写《工伤认定申请表》一式两份; 4、医疗机构出具的受伤后的原始病历(或出院小结)和初次诊断证明或者职业病诊断证明(职业病诊断鉴定书)及检查报告单的原件及复印件,所有证明要加盖医疗机构的病情证明专用章; 5、两名以上目击者的书面证明材料,证明须详细写明证人的基本情况(含姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方法、工作单位及与受伤人的关系)及事情经过,附证人的身份证复印件,签名并按手印; 6、受伤职工的劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明; 7、提交单位营业执照复印件; 8、受到其他伤害的应提交相关职能部门出具的正式证明文书原件及复印件,如交通事故需提供交警部门出具的交通事故认定书、赔偿调解书及居住证明等,死亡的需提供相关职能部门出具的死亡证明; 9、社会保险保障号
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