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交警队: (当事人姓名),性别,年龄,身份证号,联系电话,住址或单位. 于年月日时分,在发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1. 2. 3. 申请人 年月日
原告:×,性别,汉族,生于年月日,原在××公司工作 住址:××路××号室,电话:××××× 被告:×,性别,汉族,××公司驾驶员 被告:××有限公司 法定代表人:× 住所:××路**号邮编:200030电话:×××× 诉讼请求: 一、赔偿原告医疗费、交通费、、、、、、、共计元; 二、赔偿原告车辆损失费元; 三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元; 四、本案诉讼费由被告承担。
今收到****(车牌号)**********(厂牌型号)车主的交通事故赔偿款*******(金额)元,就此次事故作一次性了结。 收款人:**** ****年**月**日
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