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及时搜集所有病历，必要时对残液及用具等医疗实物予以封存做证据保全,包括一日清单,检测化验报告,诊断证明,住院证,出院证、长期及临时医嘱等加盖...
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申诉人：(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)被诉人：(单位名称)请求事项：(具体写明申请仲裁的要求和事项)……。事实和理由：(具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容)……。此致××申诉人(签名或盖章)年月日
书：甲方：_______________(医疗机构)乙方：_________________(患方)甲乙双方根据《》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：：住址：号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、甲乙双方共同认定的等级：三、医疗事故原因：四、赔偿数额1、医疗费：元；2、：元；3、住院伙食补助费：元；4、陪护费：元；5、残疾生活补助费：元；6、残疾用具费：元；7、：元；8、被人生活费：元；9、交通费：元；10、住宿费：元；11、精神损害抚慰金：元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)合计：元五、赔偿款给付时间：六、违约责任：七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理：3、其他事项：八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：年月日日期：年月日见：日期：年月日注：具体条款根据不同情况可以增减。
医疗事故赔偿书： 甲方：_______________(医疗机构) 乙方：_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：住址： 身份证号：住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因： 四、赔偿数额 1、医疗费：元； 2、误工费：元； 3、住院伙食补助费：元； 4、陪护费：元； 5、残疾生活补助费：元； 6、残疾用具费：元； 7、丧葬费：元； 8、被抚养人生活费：元； 9、交通费：元； 10、住宿费：元； 11、精神损害抚慰金：元； 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人) 合计：元 五、赔偿款给付时间： 六、违约责任： 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理： 3、其他事项： 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：乙方： 代理人：代理人： 日期：年月日日期：年月日 日期：年月日 注：具体条款根据不同情况可以增减。
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