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工伤死亡赔偿协议范本

2022-08-16
工亡赔偿协议书范本如下: 企业工伤死亡赔偿协议书 甲方:XX有限公司 法定代表人:XXX 委托代理人:XXX 乙方:XXX,系受害人XXX之(夫)妻或其他第二顺序继承人。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理 XXX 死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码:XXX 甲方单位职工XXX,因工作原因于X年X月X日在某处受伤,经抢救无效死亡。 XXX于X年X月X日生,供养亲属情况: 妻子:姓名XXX出生日期 家庭住址: 长(次)子(女):姓名XXX 出生日期: 家庭住址: 父(母):姓名XXX 出生日期: 家庭住址: 为妥善处理 XXX 因公死亡的善后事宜, 依据中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元; 二、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元; 三、供养亲属(子女不满18岁,父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用XXX元; 四、其他费用:在上述款项基础上,甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元。 上述一、二、三、四项合计人民币XXX元(大写人民币XXX元整); 四、上述款项于X年X月X日一次性支付与乙方XXX名下XX银行账号:XXX 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发 争议,概由乙方负责,与甲方无关。 六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 七、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,公安机关留存四份。 甲方:(签字) 委托代理人:乙方:(捺印) 身份证号:见证人:(注明与受害人之间的关系) X年X月X

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