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申请书申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。被申请人:×...
申请书申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名性别出生日期年月日号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位...
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申请人:性别:__年__月__日出生民族:住__市__街,号码:__,是__职工。联系电话:被申请人:__公司,地址:__法定代表人:__任__职务。联系电话:请求事项:请求依法认定申请人在__(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是__公司职工,于__年__月被招入公司,在__岗位工作。在__年__月__日上班时间,发生__工作事故,致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院治疗,诊断为__,现已住院治疗__个月,花费医药费__元。据据《》第17条第2款规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致__市劳动和社会保障局申请人(签字):__年__月__日
个人工伤认定申请书申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。根据《》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××××年××月××日
申请书申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名性别出生日期年月日号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日
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