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申请表应这样填写:1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改;2、姓名、地址等要求填写的必须认真填写;3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加...
申请书申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名性别出生日期年月日号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位...
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申请书要写清楚受伤职工的基本信息:包括姓名、性别、出生日期、号码、联系电话、住址、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请时间、事故时间、受害部位、受伤经过等。用人单位信息:包括单位名称、单位地址、联系人、联系电话等
申请书申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名性别出生日期年月日号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日
申请人:,性别,年月日出生,民族,籍贯,住市街,身份证号码:,是公司职工。联系电话。 被申请人:公司,地址:。 法定代表人:任职务 请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是公司职工,于年月被进入该公司,在岗位工作。在年月日上班时间,发生工作事故,致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院治疗,诊断为,现已住院治疗个月,花费医药费元。 根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字): 年月日。
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