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申请人:xxx,男,汉族,现年x岁。 申请人:xxx,女,汉族,1系xxx妻子 请求事项: 1、请求对申请人住房损失进行鉴定。 2、请求对申...
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申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):×× ××××年××月××日
申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)被申请人:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)请求事项:(写明申请仲裁所要达到的目的)事实和理由:(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。XXXX仲裁委员会申请人:(签名或盖章) 一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数);二、证据XX份;三、其他材料XX份。工伤赔偿的相关知识:工伤赔偿标准(工伤保险待遇标准)一、医疗保险待遇 (一)医疗费第29条第3款 1、标准:从工伤保险基金支付 2、要求:(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 (二)伙食补助费第4款 1、标准:本单位因公出差伙食补助标准的70%。 2、要求:住院期间。 (三)食宿交通费第4款 1、标准:本单位职工因公出差标准报销 2、要求:(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明,报经办机构同意。 (四)康复治疗费第6款 1、标准:从工伤保险基金支付。 2、要求:1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 (五)辅助器具费第30条 1、标准:按照国家规定的标准从工伤保险基金支付 2、要求:1)因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具 (六)停工留薪第31条 1、标准:原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。 2、要求:(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。 (七)生活护理费第31条 1、标准:完全不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的50%大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%部分不能自理,统筹地上年度职工月平均工资的30% 2、要求:(1)在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费 (八)工伤复发的费用第36条 1、标准:享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。 2、要求:工伤职工工伤复发确认需要治疗的二、伤残保险待遇 (一)伤残补助金 1、标准:24个月的本人工资二级 22个月的本人工资三级 20个月的本人工资四级 18个月的本人工资 2、要求:(1)评定伤残等级后,停发医疗待遇。(2)致残被鉴定一至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位。(3)从工伤保险基金按伤残等级一次性支付 (二)伤残津贴 1、标准:一级本人工资的90%;二级本人工资的85%;三级本人工资的80%;四级本人工资的75%。 2、要求:(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后,停发津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费。
申请书申请人:**,性别、民族、出世年月日,身份证上的地址、身份证号。被申请人:公司名称法人代表:**联系电话:******(公司办公室负责与你商量人的电话)案由:劳动争议纷争仲裁请求:分成几大项,将你要求公司支付的赔偿一项项列出来,比如,1先要解除劳动关系;2一次性伤残补贴金;3一次性就业补贴金;4一次性医疗补贴金;5工伤期间的待遇;6垫付的医疗费等等,基本上就是这些!事实与借口:(如实陈述从什么时间应聘到公司,什么时间发生工伤意外,要怎样发生的,什么时候做的认定、什么时候判定伤残的、多少级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题不能与被商量人达到一致,为此,根据《工伤保险条例》及相关法律法规之限定,特向贵委员会申请仲裁,希望能依法裁决。
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