医疗事故争议处理申请书范本示例-法师兄

医疗事故争议处理申请书编号：患者身份证号与患者关系申请人姓名身份证号与患者关系性别住址年龄单位民族联系电话申请时间医疗机构名称医疗机构地址有关事实：请求理由：具体请求：备注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。附件：医疗事故争议处理申请书填写须知 1、对申请人的规定：〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件;如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份证明原件及复印件，患者的委托代理书(要亲笔签字或按手印/章);患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。 2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。 3.本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。 4.“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。 5.“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。 6.“具体请求”项可为：“对诊疗过程的质疑;是否属于医疗事故;对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。 7.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年，您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害1年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。

答

卫生行政部门n发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。...

答

“卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。”第37条规定：“发生医疗...

医疗事故争议处理申请书患者身份证号与患者关系申请人姓名身份证号与患者关系民族联系电话医疗机构名称医疗机构地址备注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

申请医疗事故技术鉴定的申请类似于要求卫生行政部门处理的申请，但申请事项不同，还应当载明申请人的基本情况、相关事实、具体要求和理由。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照以下样式：抬头写：医疗鉴定申请书然后写明申请人：　包括姓名、性别、出生日期和民族；其次是身份证号码、地址和联系方式。再次是被申请人：也要写一些被申请人的基本信息。然后是单位负责人及其地址和联系方式：最后是申请事项：即申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定；最重要的是说明事实和理由：例如：ｘｘ　年ｘｘ月ｘｘ当天，申请人因交通事故造成的人身伤害被申请人就诊。入院时的诊断如下：ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ当天下午，我被一辆倒车的面包车撞倒，造成了申请人的面部创伤，左上肢腕关节以上，肘部以下骨折，左腿小腿骨折。120救护车被送到被申请人那里，被申请人安排拍照和各种测试。诊疗结束后，申请人在被申请人骨科住院，门诊住院号为ｘｘｘ等信息。最后附上：此致，某卫生局，申请人姓名及申请时间等。

1、写明申请人的基本情况（包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等）； 2、被申请人的基本情况； 3、申请事项； 4、事实和理由； 5、证据材料。