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工伤死亡赔偿协议书甲方(用人单位):乙方(工亡职工近亲属):配偶(姓名),身份证号码父亲(姓名),身份证号码母亲(姓名),身份证号码长子女(姓名),身份证号码或出生日期次子女(姓名),身份证号码或出生日期(姓名),身份证号码或出生日期乙方系甲方工亡职工(姓名),年月日时分许,(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形),经抢救无效死亡。经其近亲属提议,各方在平等自愿的基础上充分协商,达成如下赔偿协议,共同遵守执行: 一、甲方赔偿工亡职工(姓名)工亡待遇共计人民币元(大写),包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,在本协议生效后一次性付清。 二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向某保险公司为工亡职工(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利,乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件,甲方有权拒付全部工亡待遇。 三、甲方应支付工亡职工(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人为代理人,凭授权委托书从甲方领取,委托代理
工亡有。叫供养亲属抚恤金。具体标准为:第三十九条职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入(2011年城镇居民人均可支配收入21810元)的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。
工伤死亡赔偿协议: ___________________身份证号码:委托代理人:___________________系受害人之___________________身份证号码:___________________身份证号码:现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:于_____________年_____________月_____________日意外受伤,经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供养亲属情况: 父亲:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 母亲:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 妻子:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 子女:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 子女:_____________年龄_____________职业_____________住址_____________ 为妥善处理死亡的善后事宜,依据有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、丧葬事宜 甲、乙双方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付,所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。二、赔偿金额: 甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何费用。 三、付款期限 双方签字盖章后,甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整 四、违约责任: 1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款,并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。 五、见证条款: 丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议 六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 七、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 八、本协议一式三份,甲乙丙双方各执一份。 (盖印)乙方: 委托代理人: __________年_______月________日 以上为工伤死亡赔偿协议内容。
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