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申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。...
1．填写由劳动保障部统一制定的《工伤认定申请表》 2．劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明 3．医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者...
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申请人： 职工姓名：性别：年龄： 身份证号码： 用人单位： 职业/工种/工作岗位： ____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： _______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年月日 注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
根据我国的行政诉讼法，不服认定工伤行政复议申请书规定如下： 《工伤保险条例》 第五十五条有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼： （一）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的； （二）申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的； （三）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的； （四）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的； （五）工伤职工或者其近亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。 申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。 事实及理由： 此致 (受理复议申请的行政机关) 申请人：(签名或盖章) 年月日 附：1．申请书副本__________份； 2．证据__________份
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