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申请工伤工伤仲裁怎么写

2021-03-19
申请人:某某,女,汉族,19XX年XX月XX日生,地址:。 被申请人:某服务有限公司,地址:法定代表人:地址:电话: 诉讼请求: 请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元,住院伙食补助费9250元,停工留薪期工资16000元(4000元/月×4个月)。 请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元,(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金一次性医疗补助金,共计19个月×4000元/月)。 请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计22000元。 事实与理由: 申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。2010年6月10日13时许,申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷,在争执过程中,付某将申请人推倒在地,导致申请人受伤。申请人当即被送往医院,住院治疗,治疗终结后。2011年3月25日,广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认【2011】XXX号《工伤认定决定书》,认定申请人所受伤害为工伤。2011年9月18日,广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初【2011】XXX号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残,停工留薪期为4个月。 事发至今,被申请人对申请人不闻不问,没有支付任何补偿给申请人,亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈,为维护自身合法权益,特诉至贵院,恳请公正裁决。 此致 广州市劳动人事争议仲裁委员会 申请人: 2019年月日

相关法规

《劳动争议调解仲裁法》第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请,并按照被申请人人数提交副本。 仲裁申请书应当载明下列事项: (一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务; (二)仲裁请求和所根据的事实、理由; (三)证据和证据来源、证人姓名和住所。 书写仲裁申请确有困难的,可以口头申请,由劳动争议仲裁委员会记入笔录,并告知对方当事人。

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