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工伤认定报告文本怎么写?有什么格式?

2022-07-20
工伤认定报告范文 申请人:xx,性别,男,出生年月:xx年x月x日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:xx省xx市xxxxx,身份证号码:xxxxxx,是xx市动物卫生监督所职工。联系电话:xxxxx。被申请人:xx市动物卫生监督所,地址:xx市xx区xxxxx。 法定代表人:xx,任党总支书记、所长职务联系电话:xxxx 请求事项: 请求依法认定申请人在xx年xx月x日受伤为工伤。事实与理由: 申请人xxx是xx市动物卫生监督所职工,于xx年7月进入该单位,在xx检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在xx市xxx医院治疗。 诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于xx年x月xx日再次到xx市xxxx医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此,特向xx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢! 此致 申请人(签字):xx 年月日 具体的文本格式最好还是去当地有关部门咨询一下工伤认定报告文本比较好,可能每个地区有不同的规定。

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