电子病历系统功能规范(试行) 第二十七条-法师兄

医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱(含门(急)诊各类处方和医嘱)，包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。 4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。 5.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。 6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。 7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。 8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。 10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。(二)推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。(三)可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。

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用户授权功能包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行...

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字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能： 1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。 2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新...

病历质量管理与控制功能，包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。 2.按照时限要求，对住院病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。 3.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。 4.提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。 5.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。(二)推荐的功能：1.提供住院病历记录完成时限自定义功能。2.提供终末病历质量检查评分功能。3.提供病历质量管理人员对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能。

药物治疗医嘱(含门(急)诊处方)录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。 3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示;按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。 4.按照《处方管理办法》有关要求，对门(急)诊处方进行审核并提示的功能。 5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能。 6.提供自备药的标识功能。 7.提供医嘱单、处方打印和输出功能。(二)推荐的功能：1.提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入，并进行修改后生成新医嘱的功能。3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能，包括药物合理性检验，药物与、新农合等政策的符合性检验等。4.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能。5.提供住院患者出院带药处方打印功能。(三)可选的功能：1.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能。2.提供处方药、非处方药提示的功能。3.提供按照《国家基本药物目录》、《国家处方集》对医嘱、处方进行审核和提示的功能。4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能，包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等。

电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：(一)必需的功能： 1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。 2.提供电子病历记录按照最终内容(不含修改痕迹)打印的功能。 3.提供电子病历打印预览、接续打印功能。(二)推荐的功能：1.提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。2.提供打印电子病历中指定医疗记录的功能。(三)可选的功能：1.提供对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能。2.提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。