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司法鉴定申请书 申请人:王XX,男,汉族,1976年11月19日出生,身份号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,江西省XX市XX县人,...
你只要在司法鉴定申请书里把你的请求和事实理由说清楚就行了。如果是想要具体的格式的话,请看下面: 司法鉴定申请书 申请人: 住址: 请求事项:...
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申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。被申请人:——————单位名称(要写全称),地址:————,联系电话:————。法定代表人(负责人):————。姓名,职务:————。申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由:————年——月——日,申请人到被申请人处就诊,因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)此致————县(区)卫生局申请人:————————年——月——日附:证据材料————————。
劳动能力鉴定申请书 申请人:王××,男,1963年8月25日生,汉族,住兰州市××路358号,系兰州××建筑工程有限公司职工。 委托代理人: 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由: 2005年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在兰州××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往兰州××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在兰州××人民医院住院治疗257天,于2005年10月30日出院并转往兰州××附属医院继续接受治疗,直至2006年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、神经性阳痿等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍和性功能障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。 劳动能力鉴定委员会 申请人:王×× 2009年月日。
申请人:李××,女,汉族,×年月日出生,住北京市平谷区××,电话:申请事项请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定,如存在过错请确定参与度。事实理由申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理,本案已经医疗事故鉴定,鉴定结论虽为不构成医疗事故,但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错,今为查明案件事实,维护申请人合法权益,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定,请予准许。北京市××区人民法院申请人:×××申请日期:
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