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没有范本你到劳动仲裁委去拿仲裁申请书,然后按要求填写,在事实理由栏中,你把事情和理由表达清楚就可以了。...
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投诉人:(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)被投诉人:(单位名称)请求事项:(具体说明申请仲裁的要求和事项)…事实和理由:(具体说明争议的事实、证据和证人的姓名、地址、请求的理由和。
医疗纠纷调解申请书(患方) 一、患方当事人基本情况 患者姓名性别年龄 身份证号电话家庭住址 委托代理人姓名电话与患者关系 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请日期:年月日 医疗纠纷调解申请书(医方) 一、医方当事人基本情况 医方当事人单位名称地址 法定代表人姓名职务电话 委托代理人姓名职务电话 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请日期:年月日。
被申请人工作人员违反医疗常规,未给病人进行病理检查就让其住院,且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓,当天费用清单为证),第三天下午,才检查出病人患的是“肺血栓”,延误了病情,使病人未得到及时救治,而不治身亡。不仅如此,被申请人在明知病人病情很严重的情况下,不仅没有及时给病人予以救治,而且直至病人死亡时,采取的均为二级护理,病房中无任何救治设备放置,且病人死亡时,并非死在自己的病床上,而是死在离自己病床2米远的地上,且脸上有血。从以上情形不难看出,院方未尽到应尽的医治和护理义务,严重违反医疗常规,对病人未给予及时救治和护理,是导致病人死亡的最直接原因。
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