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医疗事故赔偿调解申请书范本

2022-06-13
医疗纠纷调解申请书(患方) 一、患方当事人基本情况 患者姓名性别年龄 身份证号电话家庭住址 委托代理人姓名电话与患者关系 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请日期:年月日 医疗纠纷调解申请书(医方) 一、医方当事人基本情况 医方当事人单位名称地址 法定代表人姓名职务电话 委托代理人姓名职务电话 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请日期:年月日。

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