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死亡赔偿金起诉状,是属于民事起诉状的一种,具体可以参照一下格式写。民事起诉状原告:姓名,地址,证件号码,联系地址,联系方式。委托代理人:姓名...
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原告: 被告: 交通事故人身损害赔偿纠纷 诉讼请求: 1、请求法院判令被告赔偿原告误工费2850元,营养费1000元,护理费7500元,住院伙食补助费1000元。 2、请求法院判令被告赔偿原告交通费200元。 3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失200元。 4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费20000元。 4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。 5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用 事实和理由: 年月日时分许,在路上,被告驾驶被告有限公司的京号小型出租客运车由南向北行驶,途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒,原告被送到999急救中心进行抢救,经医院诊断为:……事故发生后,被告支付过住院期间的医疗费用,对于此事故给原告造成的误工等其他费用,双方未能协商一致。 区人民法院 状诉人: 年月日
原告:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(原告如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址) 被告:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址) 案由:交通事故赔偿 请求事项:(写明向法院起诉所要达到的目的) 1、 2、 …… 事实和理由:(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址) 此致 ______人民法院 原告:(签名或盖章) __年__月___日 附:一、本诉状副本份(按被告人数确定份数); 二、证据份; 三、其他材料份。
起诉状 原告:xxx,女,xx岁,汉族。身份证号码:xxxxxxxx家庭住址:xxxxxxxxx,电话: 被告:xxx,女,家庭地址:xxxxxxxxxxx,电话: 诉讼请求: 1、请求法院依法判令被告人xxx赔偿原告医疗费3108.94元、误工费3000.00元、护理费1500.00元、伙食补助费1350.00元、营养费500.00元、交通费380.00元,共计:9838.94元。 3、请求法院依法判令被告人xxx承担本案全部的诉讼费用。 事实和理由: x年x月x日下午x时许,我正在地里干农活,邻村村民xxx(xxxxxxxx)手拿镰刀带着一脸凶气向我走来,不由分说就抓着我的头发把我摔倒,劈头盖脸就打,打着嘴里还说:“你说不说您庄上都谁告俺卖地了?(2012年国家给我们村民组复耕了80亩耕地;2013年国家又给拨发上万元的地补化肥,都让村霸xxx(被告xxx的儿子)伙同镇村的个别领导占为己有,2014年他们同伙又把这80亩耕地以每亩每年400元合同50年的价格卖给了什么猪场;我们北岗约千把亩松树林,国家给的一切森林补贴款群众从来没见过一分。上述所有都被村霸xxx(被告xxx的儿子)伙同镇村个别领导占为己有。被告xxx的丈夫和儿子等没经我村村民同意私自变卖耕地,得钱后并占为己有,后又将我村后紧挨着我村地界的一片岭用钩机钩后准备卖成钱,引起我村村民共愤,并联名上告,xxx的儿子被拘留十几天。xxx怀恨在心并对我村村民不断进行打击报复!拦路、辱骂、这次正好看到我自己在地里干活,对我进行了打击报复!)不说今儿个非打死你?”随后我的头上、身上、腿上、说不出的疼。然后就什么也不知道了。等我模模糊糊有意识时,已躺在xxxx人民医院的病床上了,丈夫说:“是同村的村民报的警,打的120,要不是真把你打死了!”民警对双方都进行了详细调查取证并记录在案,被告人xxx疯狂残暴致使我双腿大面积淤血软组织损伤加上轻微脑震荡十多天不能下床。本早该做的伤情鉴定推迟到x年x月x日,x月x日经法医鉴定为轻微伤。 我在xxxx人民医院住院15天,已花去医疗费3108.94元,我住院期间腿部伤势严重再加上头部轻微脑震荡整天天旋地转只能卧床治疗不能下床。住院15天我女儿一直陪护给我喂水喂饭,洗洗涮涮。经过治疗终结,我现在仍感觉头部昏昏沉沉,记忆力下降,有时还说胡话,自己都不知道说的啥。村里人都说我xxx被打神经了。 由于被告人xxx故意伤害他人身体致轻微伤,致使我受伤住院花去几千元医疗费用,使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。基于上述事实,被告人xxx无视国家法律,胆大妄为,故意伤害我的身体健康,依法应当承担赔偿责任。 xxx人民法院 起诉人:xxx x年x月x日
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