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工伤伤残鉴定申请书 申请人: 法定代表人: 地址: 请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由: 王某某系申请人公司的职...
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申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 申请人:YJBYS 20**年**月**日
个人工伤认定书面申请应当包括以下内容: 1、首先写明申请人信息; 2、请求事项:请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定; 3、说明事实与理由; 4、结尾:此致某某区劳动争议仲裁委员会。
申请人:×××,性别×,××年××出生日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街道,身份证号码:×××,是××公司员工。联系电话×××××。被申请人:。××公司,地址:×××××××。法定代表人:。×××任××职务联系电话:××××××请求:请求依法确定申请人×××(时间)受伤。事实和理由:申请人是×××公司员工,在××××年××在××工作。×年××月××日常工作时间发生××工作事故导致申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,××市××医院治疗,诊断为××现在住院治疗××每月花医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的伤害属于工伤,鉴于被申请人主动申请工伤鉴定,根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定,申请劳动部门对申请人的伤害进行调查核实,并依法认定受伤为工伤。×县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××××年××月××日
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