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单位工伤认定申请书申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。被申请人（受伤害职工）：XXX，女...
编号： 工伤认定申请表 申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请...
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申请人:尹xx,男、汉族、干部,xx年x月x日出生,在xx县xx局xx税务所工作,现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。 请求事项: 1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由: 在xx年9月28日下午3时30分左右,xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后,经xx县公安局交警大队认定,韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为: 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。 综上所述,恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。 此致 申请人:xx
工伤认定书面申请包括： 申请人：姓名、性别、出生年月、联系方式等。 请求事项：请求仲裁机构对伤残等级进行鉴定。 事实与理由：发生事故的原因以及经过。 最后写好落款即可。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤赔偿标准，又称工伤保险待遇标准。是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。 未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额) 伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
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