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申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、...
工伤认定个人申请范本 申请人:姓名______,性别,_____,出生年月:_____年___月___日,民族___,籍贯________,...
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申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):×× ××××年××月××日
申请人:,男。年月日出生,汉族。籍贯。住址是公司职工。 被告:公司。地址: 法定代表人:任职务 联系电话: 请求事项: 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。 事实及理由: 申请人是公司职工,年月日被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 县(市)劳动保险部门
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为。事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)部门申请人(签字):××20××年××月××日
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