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行政复议申请书 申请人:(姓名)性别出生年月 身份证(其他有效证件)号码工作单位 住所(联系地址)邮政编码电话 法人或者其他组织(名称) 住所(联系地址)邮政编码电话 法定代表人或者主要负责人(姓名)职务 代理人:(姓名)电话 被申请人:(名称) 申请人不服被申请人(写明具体行政行为),现申请行政复议。 行政复议请求: 。 事实和理由: 。 此致 国家食品药品监督管理局 附件:1.申请书副本份 2.申请人身份证明材料复印件 3.其他有关材料份 4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件 申请人:(签名或者盖章) 年月日
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