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申请人:____地址:____________电话:___ 法定代表人:姓名:______职务:______________ 委托代理人:姓名:______性别:______年龄:___ 民族:___职务:___工作单位:_______ 住所:_________________电话:___ 被申请人:名称:____地址:___________电话:___ 法定代表人:姓名:_________________职务:___ 案由:因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服,申请复议。 申请复议的要求和理由:_________________________ (请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求) (列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。) 此致 ***(被申请人单位)
基本就是这样的,只是不知是否符合你们当地的规定。职工工伤认定申请书申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。被告:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××市劳动保险部门申请人(签字):××备注:说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。3、认定结果送达时间:年月日签收人:]
医疗过错司法鉴定申请书 申请人:×××,女,××××年×月××日生,汉族,xx人,xx市××××有限公司××科退休,现住:xx市xx区xx门内大街×××号,联系电话:××× 诉讼代理人: 申请事项:申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。 事实和理由: 申请人诉×××医院一般医疗损害一案现xx市××区人民法院已经立案。 为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定,请法院依法审核。 1、鉴定书认为,肝衰竭(重型乙、丙型肝炎,药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡原因。事实是,患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡,与丙肝病毒和药物无关。李xx死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。 2、供体的病原学检查没有检验记录,法律原则是重证据不重口供,被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持,病原学检查的事实不能成立。因此,鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。 3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂,全身处于免疫抑制状态,病死率高预后差,故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是,李xx术前肝功化验各项指标完全正常,免疫状态正常,因为本次住院术后感染乙型肝炎,是被告医院造成的医源性乙肝感染,被告不能举证证明提供了合格的肾源,并非法私自使用了生物制剂ALG(可能带有乙肝病毒)药物,导致了李xx的乙肝病毒感染。其后,又因被告的误诊误治,导致了李xx乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭,从而导致李xx死亡!举例说,司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死,鉴定责任时要对死者分别对待,这位死者身体太弱不禁撞,如果死者身体强壮就不会撞死,所以,死者身体太弱应当承担死亡的主要责任,而违规的司机承担轻微责任。 此致 xx市××区人民法院 申请人: ××××年×月××日
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