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医疗纠纷处理协议书 甲方: 乙方(或患方直系亲属): 产妇基本情况:姓名:,性别:女,年龄:29岁,住址:,身份证:住院号:20130094...
甲方与乙方医疗纠纷赔偿协议甲方:_______________(医疗机构)乙方:_________________(患方)甲乙双方根据《医疗...
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甲方: (法定代表人:,职务:) 乙方: (住址:,身份证号:) 鉴于患者曾于年月日至年月日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。 1、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。 2、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。 3、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。
医疗纠纷处理协议书 甲方: 乙方(或患方直系亲属): 产妇基本情况:姓名:,性别:女,年龄:29岁,住址:,身份证:住院号:20130094 产妇于2013年1月29日10:00在甲方住院诊断为足月临产,因胎儿宫内窘迫于下午14:50转医院后产下一死婴,造成纠纷。 经过协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议: 一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。 二、①由甲方一次性补偿乙方计人民币元整(不含医药费);②医药费凭本次住院的出院小结、医嘱单复印件、发票于本院报销;③本院所交住院预付款凭收据如数退还。 三、补偿款给付时间:2013年2月4日 乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本(复印件)、结婚证(复印件)、生育证(复印件)打领条领取补助款。 四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局备案一份。 甲方:乙方(或直系亲属): 见证人: 年月日
医疗纠纷协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
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