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个人申请工伤认定书模板 申请人:姓名______,性别,_____,出生年月:_____年___月___日,民族___,籍贯________,住址:_____________________,身份证号码:_____________________,工作__________________.联系电话________________ 被申请人:____________________,地址:___________________________ 法定代表人:______________________________联系电话:__________________ 请求事项:___________________________________________________________ 事实与理由:____________________________________________________________________________________________________________ 此致申请人(签字) 年月日
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。3、工伤认定是决定下一步是否能享受工伤保险及其待遇的重要一步,要抓紧去做。按规定劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。按工伤保险条例的规定,单位未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。赔偿多少,要按劳动能力鉴定的等级确定。要提醒你的是,按规定职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。别让单位侵害了你们的合法权益。
申请人: 地址: 邮编:电话: 申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织) 伤亡人: 身份证: 地址: 邮编: 电话: 用人单位: 法定代表人/负责人: 地址: 邮编: 电话: 事故发生、职业病诊断时间:年月日 诊断机构及伤害程度、职业病名称: 事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页): 申请人(签字或盖章): 年月日
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