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工伤仲裁申请书模板的内容是怎么样的

2023-02-07
申请人: 被申请人: 法定代表人: 案由:工伤待遇争议 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元; 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元; 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元; 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元; 5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元; 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元; 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元; 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元; 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元; 10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元; 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由: _______年_______月______日_______分左右,员工______在______工作时,不慎___________当天送入____________医院进行救治,__________年______月______日办理了,共住院______天。出院诊断为:__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。 此致 _______劳动争议仲裁委员会 申请人(签名):__________ _______年____月_____日

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