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申请人:严某,性别男,年月日出生,汉族,现住,身份证号码:。 被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:,地址:电话: 请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在2013年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由2013年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,2013年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡,范文《工伤伤残鉴定申请书》。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
甲方:,身份证号: 乙方:,身份证号: 本着公平合理、协商一致的原则,就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事,经双方协商,达成以下协议内容: 一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币:玖万?千(96000)元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。 二、甲、乙双方签订本协议后,甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。 三、甲、乙双方签订本协议后,乙方无权向甲方提出任何其他经济要求; 四、甲、乙双方签订本协议后,乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。 五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,双方为完全自愿的情况下签定本协议。 六、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。 甲方:乙方: 年月日年月日
写伤残鉴定申请书可以参考以下内容:某某劳动能力鉴定委员会:本人是某单位的员工,身份证号码多少。于何时因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。申请人(签名):时间,单位意见,单位盖章。
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