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工伤认定申请书是一份表格，由伤者职工或者公司到公司统筹地的劳动局工伤科申请领取，然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤...
申请人： 职工姓名：性别：年龄： 身份证号码： 用人单λ： 职业/工种/工作岗λ： 事故时间：年月日 事故地点： 诊断时间：年月日 受伤害部...
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市(区县)(年)劳鉴第号 申请鉴定人员信息姓名：性别:年龄：近期一寸免冠彩色照片 身份证件类型： 1.居民身份证□2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：(手机)(固话)联系地址：邮编：□□□□□□ 认定工伤决定书编号： 工伤证号： 受伤害部位或职业病名称： 用人单位信息单位名称： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 联系人：联系电话：(手机)(固话) 申报事项确认申请鉴定原因： 1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.委托鉴定□ 申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□3.社会保险经办机构□ 诊治医疗机构： 1.受伤及诊治过程简述： 2.目前状况： 注意事项： 一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料： (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表; (二)《认定工伤决定书》原件和复印件; (三)有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料; (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件; (五)申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件; (六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。 三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。 四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。 五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 工伤鉴定书面申请请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作
非工伤劳动能力鉴定申请书 填表时间：年月日 住址：市镇村 受伤部位：右手拇指 受伤时间：2005年12月31日 单位名称：市厂 单位地址：省市镇村 联系电话：2233 非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案；()其他：；()被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。 工作经历、受伤过程及诊治情况： 本人于年12月31日17时15分许，在市村厂车间操作机床时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦医院治疗。 确认鉴定标准 本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(b161801996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。 伤者签名：日期：年月日 调解部门意见 该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。 (盖章)年月日 社保部门意见 根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(b161801996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。 (盖章)年月日 1、村劳动站在对非法用工单位伤亡人员赔偿问题调解前需要进行等级评定的，由村劳动站在“调解部门意见”栏盖章，再由申请人交社会保障分局盖章后出具鉴定介绍信；社会保障分局在对非法用工单位责令赔偿前需要进行等级评定的，则直接在“社保部门意见”栏盖章后出具鉴定介绍信。 2、伤者鉴定时应向医务鉴定机构提交《鉴定介绍信》、本表、身份证及相关诊断证明及医学检查结果复印件(原件备查)、3伤情彩照2张。 备注：。
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