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书申请人:名称:____地址:____________电话:___法定代表人:姓名:______职务:______________委托代理人...
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撤回行政复议申请书 申请人:……[姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地;如果是法人或其他组织,则应写明其名称或字号、地址;个体工商户的,写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所,并在其姓名之后括注“系……(字号)业主”等。] 法定代理人:……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、职业或工作单位和职务、住所。] 法定代表人或主要负责人:……(姓名、职务、电话。) 委托代理人:……(律师只写其姓名、工作单位和职务。) 申请人因_________(案由)一案,于_______年_______月______日向你机关申请复议,现请求撤回行政复议申请。 撤回行政复议申请的理由:__________________________________ 特此申请撤回行政复议申请,请予核准。 原提起行政复议申请时所附送的证据材料:……(写明证据名称)共______件,请予发还。 此致 __________(复议机关) 申请人:________________ _______年______月_____日 (法人或其他组织加盖公章)
复议申请书范本。对于复议申请书范本的具体格式如下: 申请人(申请人为公民):_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地 请求事项:_______________________________________________ 事实和理由:___________________________________________ 此致 ______人民法院 申请人:_____________ _____年_____月_____日 复议申请书范本
申请人:xxx性别:女年龄:岁 单位:职业: 住址:xxxxx市xxx区xxx小区120幢35号 被申请人:xxxxx市劳动和社会保障局 地址:xxxxx市xxx路x号 法定代表人:xxx职务: 申请人因不服被申请人xxx年x月xx日作出的《工伤 认定结论通知书》(2011x劳工伤认326号)具体行政行为,向xxxxx市人民政府提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。 事实及理由: 我丈夫王xx系xxxxx市xx公司职工,x年x月被借调至xxxxx市xxx区xxxx单位,从事xx岗位工作。2011年3月13日上午10时30分许,在xxxx单位办公室突发病,同事当即拨打120急求电话,xxxxx市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,xxxx单位、xx公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王xx于2011年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。 xx公司于2011年3月30日向xxxxx市劳动和社会保障局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王xx在工作中突发疾病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同 工作单位_________________________ 住所___________________________ 邮政编码________电话_______________
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