医疗损害赔偿申请书格式是什么-法师兄

一、首先写明申请人以及被申请人的基本信息。包括申请人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式；被申请人的名称、住所地、法人代表、联系方式。二、写明申请事项： 1.被申请人的医疗行为是否存在过错。 2.被申请人的医疗行为与申请人的受到的伤害之间是否存在因果关系及参与度。三、写明事实与理由。四、申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案已经诉至贵院，为明确被申请人对申请人应付的责任及赔偿数额，申请人依法申请上述司法鉴定，请予以准许。五、最后写明向哪个法院申请、申请人是谁以及申请日期。

答

一、首先写明申请人以及被申请人的基本信息。包括申请人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式；被申请人的名称、住所地、法人代表、联系方式。二、写...

答

医疗损害纠纷医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。双方当事...

医疗损害纠纷医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。《医疗事故处理条例》第四十六条?发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

李×住所：××市××路××号。××××诉讼请求：一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000元(具体详见清单);二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;三、赔偿原告助动车损失费6000元;四、本案诉讼费由被告承担。事实与理由： 2006年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经××市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车(牌号为×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于 2006年6月18日，经××鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致-底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残” (见证据2)。又于2006年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。原告胪脑受伤，医院于2006年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。××××年×月×日附件： 1、本诉状副本 2份。 2、证据 10份，共 13页。 3、原告的身份证复印件。 4、被告的信息资料。

医疗纠纷赔偿申请书应包含以下内容：写清楚申请人姓名。被申请人医院名称，地址，联系电话。法定代表人（负责人）姓名，职务。申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实与理由：医疗纠纷的发生的事实经过及相关证据。最后申请人签名，并写清日期。