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非因病劳动能力鉴定申请书根据相关法律市劳动能力鉴定委员会伤(患)者:_________________性别:___________________年龄:___________________号码:__________________________个人社保号:_____________________________所患疾病:___________________________________________________________疾病确诊时间:______________________________________________________________所在单位:__________________________________________________________________现申请做:___________________________________________________-鉴定。申请人签名:__________________________(或单位盖章)___________年月日申请须知:1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明(或解除劳动关系证明);□2.申请鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章(无单位的需到本人档案所在处盖章,无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章);□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□4.提交与鉴定相关原始病历资料(含各种检查报告单)及复印件;□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□
工伤认定劳动能力鉴定申请书 申请人:王××,男,××年×月×日生,汉族,住××市××路358号,系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人:××,××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx 请求事项: 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由: 2005年2月9日下午3时左右,申请人受单位指派外出购料返回途中,在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤,经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗,医生诊断为:骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天,于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗,直至2006年6月3日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤,已经失去了劳动能力,部分生活不能自理,且造成了申请人心理障碍。为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人:王×× 2006年8月20日
工伤劳动能力鉴定提交资料(一)因工负伤和生活自理劳动能力鉴定1、书或确认书2、上海市因工负伤或劳动能力鉴定表3、本人复印件(二)因工负伤“三项”确认1、配置辅助器具确认表2、延长停工留薪期确认表(不包括外地劳动力)3、工伤复发确认表(不包括外地劳动力)注:以上三项确认必须符合上海市工伤保险实施办法范围(指2004年1月1日以后发生的工伤或虽然工伤发生在2003年,但工伤认定必须在2004年作出的,且有效期在一年以内的)
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