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工伤行政复议申请书范文是申请人：性别：女年龄：岁单位：职业：住址：市区小区120幢35号被申请人：市劳动和社会保障局地址：市路号法定代表人：职务：申请人因不服被申请人年月日作出的《工伤认定结论通知书》（2011劳工伤认326号）具体行政行为，向市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。事实及理由：我丈夫王系市公司职工，年月被借调至市区单位，从事岗位工作。2011年3月13日上午10时30分许，在单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，单位、公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王于2011年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
[1]行政复议申请书(公民/法人或者其他组织) 申请人:(姓名)性别出生年月 身份证(其他有效证件)号码工作单位 住所(联系地址)邮政编码电话 [(法人或者其他组织)(名称) 住所(联系地址)邮政编码电话 法定代表人或者主要负责人(姓名)职务 委托代理人:(姓名)电话 被申请人:(名称) 行政复议请求: 。 事实和理由:此致 (行政复议机关名称) 附件:1.申请书副本份 2.申请人身份证明材料复议件 3.其他有关材料份 4.授权委托书(有委托代理人的) 如果你对于工伤行政复议申请书标准模板是怎样的还有疑惑，欢迎来电咨询
申请人：(名称、地址、电话) 法定代表人：(姓名、职务) 委托代理人：(姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话) 被申请人：(名称、地址、电话) 法定代表人：(姓名、职务) 申请人因不服被申请人年月日作出的的具体行政行为，向 机关提出复议申请，要求。 申请复议的要求和理由：(申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规部正确，处罚处理不当，程序违法等问题。) (机关名称) 申请人：(盖章) 法定代表人：(签章) 年月日。
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