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(一)首部1.标题文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。2.事故时间写明事故发生于3.事故地点即事故发生地的所在处所。如按顺序分别...
交通事故调解书格式甲方:(肇事方),写明主体信息;乙方:(受害方),写明主体信息;20**年**月**日,在**地区**地段发生**样交通事...
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甲方(赔偿义务人):姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____工作单位____系赣ay____车辆驾驶员 乙方(赔偿权利人):姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____系被损害人 ____年____月____日,甲方____驾驶赣ay____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞,至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣ay____车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在____保险公司____支公司投保了____________(保险种类)。 甲乙双方在平等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下: 一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目); 二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任()。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决; 三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合; 四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整; 五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明; 六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有; 七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任; 八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金____元整; 九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效; 十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。 xxx乙方:xxx 交警部门:xxx xx年xx月xx日
没有固定的格式要求,主要将赔偿申请人、申请事项、事实与理由、被申请人等事项写清楚,最后由申请人签名或者盖章、写明日期即可,有证据的最好也附上。具体还要结合案情具体书就。现提供如下格式,供参考适用:赔偿申请书申请人:姓名、性别、年龄、民族、工作单位、住址等信息申请事项:___________________________________申请理由:___________________________________此致__________(被申请的机关名称)申请人:_____________申请日期:_____年_____月_____日附:1、物证__________份 2、书证__________份 3、证人证言______份 4、证人姓名、工作单位、住址
申请人xx,男,19xx年7月2日出生,汉族,农民,住xx县xx镇xx村。 被申请人xx县公安交通警察大队。 申请事项: 1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》; 2、依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任; 3、责令被申请人转送xx县公安局对肇事人xxxxx依法进行行政拘留和罚款 事实与理由: 申请人不服被申请人2004年2月3日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》,申请重新对责任进行认定,事实与理由如下: 一、赵xx应负本次事故的全部责任 1、根据责任认定书的认定,肇事人xx属于无驾驶证驾驶机动车辆,并且在经过路口时未按规定减速行驶,这是造成本次事故的全部原因。、 2、xxxxx未经过培训从而未取得驾驶证,因而不具有驾驶机动车的资格,不具备驾驶机动车的技术,不熟悉道路交通规则,这样一个人上路驾驶机动车辆,是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶,是发生本次事故的根源;如果xx遵守无证不得上路驾驶的规定,此次事故根本就不会发生!因此xx应负该事故的全部责任。 3、如xxxxxx熟知交通规则,严格按照《道路交通管理条例》第xxxxx条的规定在行 经路口时减速行驶,事故也可以完全避免的!违反此条规定,其起源还在于xx未取得驾驶资格,不熟悉交通规则所致! 4、在交通肇事后,xx不是积极提供费用治疗受害者,而是避而不见,致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难,继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节。
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