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申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求__________。事实及理由:此致(受理复议申请的行政机关)申请人:(签名或盖章)年月日
①申请人在法定申请期限内提出复议申请②申请复议应符合法定条件申请人是认为具体行政行为直接侵犯其合法权益的公民、法人或其他组织。有明确的被申请人有具体的复议请求和事实依据属于申请复议范围属于受理复议机关管辖法律、法规规定的其他条件③申请复议应符合法定形式
申请人(法人或者其他组织)名称:法定代表人/主要负责人:职务:住所:邮政编码:委托代理人:姓名性别:年龄:证件名称及号码:工作单位:联系方式:被申请人名称:一、行政复议请求……二、申请行政复议的主要事实和理由……申请人(盖章)申请日期:年月日
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