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个人申请工伤认定模板是哪些呢??

2022-07-30
申请人:xxx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码:42xxxxxx67018,是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。 法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务联系电话:3605147 请求事项: 请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由: 申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此,特向xxx市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致 申请人(签字)xxx 年月日

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