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有人知道因病职工劳动能力鉴定申请书是怎样的吗?

2022-07-04
因病职工劳动能力鉴定申请书 **病鉴字年第号 单位 单位性质:(以下选择项“√”) 行政、事业、企业、自谋职业 像片及委托 单位骑缝章 姓名 性别 工龄 工种 身份证号 参保单位社保编号 个人社保编号 家庭住址及电话 申请人填写 所患主要疾病和目前身体状况: 诊疗医院及住院时间、病案号: 住院: 时间: 病案号: 主要辅助检查资料及检查机构、检查时间(影像、彩超、化验、病理编号等): 医院: 时间: 资料(份数): 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实,我对所提供医学资料的真实性负责,并愿意承担由此产生的法律责任。 本人签名(指印) 年月日 注:此件一式三份,由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。 委托单位填写 我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核,并在本单位公示10天,期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实,已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。 委托单位负责人签名:委托单位公章:年月日

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