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医疗纠纷调解申请书:医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX地址:XXX法定代表人姓名:XX职务:XX电话...
医疗纠纷调解申请书怎么写有效:甲方(医疗机构):__________;地址:________________乙方(患者):________;...
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(一)患方当事人基本情况: 患者姓名:XX性别:X年龄:XX 身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX (二)申请调解的纠纷事实: (三)申请调解的争议要点及理由: (四)申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日
甲方(医疗机构):__________;地址:________________ 乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________ 乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元) 第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。 第六条:协议地点________。 甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):________ ____年____月____日_____年____月____日
申请书里要写明双方当事人单位名称地址,法定代表人姓名,电话,委托代理人姓名,职务,电话 。再把申请调解的纠纷事实、申请调解的争议要点及理由和申请调解的赔偿金额三个方面写清楚,最后落款,写上日期。下面是模板,相关内容仅供参考。 医疗纠纷调解申请书(医方) (一)医方当事人基本情况 医方当事人单位名称:XX地址:XXX 法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX 委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日 医疗纠纷调解申请书(患方) (一)患方当事人基本情况 患者姓名:XX性别:X年龄:XX 身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX (二)申请调解的纠纷事实: (三)申请调解的争议要点及理由: (四)申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日 医疗纠纷处理程序 (一)调解 首先发生医疗纠纷双方先进行调解,调解的方式有三种,可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调节方式如下: 1.医患沟通:医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务,应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释,加强与患方的沟通,消除误会、化解矛盾。 2.调解:医患双方通过沟通,遵循合法、合理、自愿的原则,互谅互让达成一致和解意见的,应当签订协议书,由医、患双方签字盖章。 3.第三方调解。 (二)司法鉴定 如果纠纷不能成功调解,那么可以进行司法鉴定,根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。 (三)法律诉讼 司法鉴定之后可以进行法律诉讼,法院判决之后,任何一方当事人对一审法院判决不服的,可以自收到判决书之日起十五日内,向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定,上诉期满未上诉或两审终审后,判决即发生法律效力。
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