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人身损害赔偿金起诉状应当记明下列事项: (一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法...
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人身损害赔偿起诉状样本 原告:××,男,19××年×月×日出生,汉族,××有限责任公司职工,住xx市××区××小区××室。 被告:××,男,19××年×月×日出生,汉族,××有限责任公司职工,住xx市××区××小区××室。 被告:××,男,19××年×月×日出生,汉族,××有限责任公司职工,住xx市××区××小区××室。 被告:xx有限公司xx市××支公司(以下简称“保险公司”),地址:xx市××区×××道×号。 诉讼请求: 一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%,总计114408 7.52元:(以下三项总计143010 9.40元) 1.医疗费19497 6.90元,误工费5776 7.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元; 2.残疾赔偿金294426元,被扶养人生活费7818 8.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元; 3.后续治疗费17598 5.40元。 二、请求判令被告于××赔偿原告xx精神损害抚慰金100000元; 三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任; 四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。 五、诉讼费用由被告承担。 事实与理由: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 综上,为保护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如原告所请。 此致 xx市××区人民法院 具状人: xx年×月xx日
原告:*****,男,汉族,住**省***县****村****组****号。身份证号码:*********************。联系电话:***********。 被告:******,男,汉族,住**省****县******村****组。身份证号码:********************。联系电话:***********。 诉讼请求: 一、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、误工费、住院伙食费、鉴定费等各项损失共计231033.14元。 二、判令被告承担本案诉讼费用。 事实与理由: 被告与原告系同村村民,平时邻里关系不错。2015年6月期间,被告向刚从外地工作回来的原告多次表达了请原告帮其耕田的想法,原告在不熟悉被告田况的情况下,答应被告帮其耕田。2015年8月20日一大早,被告叫了三轮车将原告的耕田机拖到田边,原告来到被告的田边才发现里面杂草丛生,而且有被挖机压坏的痕迹,觉得非常危险,但是出于对乡邻的承诺,原告还是答应了,但要求被告能安排一个人在旁边打帮忙,以防止出意外,被告当即答应了。当天下午被告不顾原告的自身安全,让原告独自一人去耕作。下午2点左右原告在操作耕田机时不幸发生事故,右腿被卡在耕田机里,多亏同村的几位乡邻****夫妇(******组人)、******(*****组人)等发现,经过一个多小时的抢救才将原告从泥田里救出来,不然性命不保。由于失血过多,离医院路途遥远等原因,错过了最好的治疗机会,来到湖南武警医院的时候医院只得采取了右腿截肢的办法来保住原告的生命。 此致 ****区人民法院 具状人:xx xx年xx月xx日
原告:XXXX,女,年月日出生,汉族,农民,住所。身份证号码:。电话:。 被告:XXXX,男,年月日出生,汉族,农民,住所。身份证号码:。案由:生命权、健康权、身体权纠纷 诉讼请求:依法请求判令 1、被告赔偿原告医疗费6007.94元、住院伙食补助费480元、误工费18000元、护理费2400元、住宿费1000元、营养费320元、精神损害抚慰金1000元、交通费500元等31207.94元。 2、被告承担全部案件诉讼费。 事实与理由:原、被告责任田相邻,2016年8月9日17时许,韦林镇周堡村一组村民XXXX在地畔作业时,被告叫来的司机驾驶50机动车压到了原告责任田内。将原告地内花生压坏。原告找被告理论时与被告发生争吵,被告就拿起铁锨撵着抡原告,当时就将原告打倒在地,原告丈夫周义全赶紧就报警,并将原告送往医院。大荔县公安局对事件调查后,给予XXXX行政拘留10日,并处罚款500元的行政处罚。 原告受伤后,被送入大荔县人民医院住院治疗,前后住院16天,花去医疗费6007.94元,原告的伤情被诊断为:1、头皮裂伤;2、双手裂伤。 原告住院期间需要人护理,还需要伙食补助及营养补助,被告应当赔偿原告护理费、住院伙食补助费、营养费。 原告住院期间家属支付了交通费。在大荔县医院住院期间护理人员夜间住宿,支付住宿费。原告身体健康权受到侵害,被告应当赔偿原告的精神损害抚慰金1000元。 综上所述,被告用铁锨将原告打伤,造成原告身体健康权受到损害,给原告造成巨大经济损失,被告主观上有明显的过错,应当承担侵权的民事责任。为此,原告依照《民事诉讼法》第119条、《侵权责任法》第16条之规定提起诉讼,请求法院依法查明事实,判决支持原告的诉讼请求。 此致 XXXX县人民法院 具状人: XXXX年XX月XX日 附:民事起诉状附本1份。
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