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职工病退申请书电子版

2024-04-19 10人已浏览

孟金龙律师专职律师

北京市京师律师事务所

擅长：婚姻家庭、继承、公司法

近期30天评分：5.0 服务人数：482
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专业分析

申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险：社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制身份证号码：法定代表人：职业、工种或工作岗位：申请工伤或视同工伤：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人自愿选择（□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打√并摁手印。）用人单位意见：法定代表人签字：劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：年月日。

法律依据

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