医保智能审核违规规则有哪些

2023-05-06 15人已浏览

李俐律师专职律师

广东天穗律师事务所

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专业分析

医保智能审核违规规则具体如下： 1、非基本医疗保险目录。根据医保目录，对于属于自费的或者仅限工伤保险基金支付，或者仅限生育保险基金支付的药品和诊疗项目纳入到基本医疗保险报销的情况进行审核（城乡居民对于限生育保险药品、项目医保不做审核）； 2、违反限定适应症（条件）用药。对有明确规定限定适应症及使用条件限定的药品进行适应症审核； 3、限定医院类型级别。根据医保目录对于药品的备注部分，如：有“二级及以上医疗机构”限定的内容，与医院（具体指定哪家医院）、类型（综合还是专科）、级别（一、二、三级医院）进行审核； 4、限儿童。对于医保三大目录中限新生儿、限儿童使用时医保支付的药品及项目进行审核（城乡居民医保不做审核）； 5、限定性别审核。对于在医保三大目录中有性别使用特点的药品和项目进行审核。 6、费用日期不在住院期间审核。审核明细费用发生日期超出住院日期的情况，或一次性上传费用明细的情况； 7、超限定频次。审核诊疗项目在一定时间区间内使用频次是否合规。医保智能审核流程： 1、费用结算定点医疗机构每月1日至10日向医保经办机构申请结算上月的住院医疗费用。医保经办机构每月14日前在医保信息系统中完成结算信息的审核、复核、审批工作； 2、结算数据推送医保信息系统每月15日零点自动推送结算数据信息至智能审核系统； 3、单据初审智能审核系统每月16日提取数据进行计算机初审， 17日前中公网工作人员对初审数据进行核查，并将初审完成的问题单据推送至医疗机构审核结果公示及申述系统。18日-20日各医保经办机构将人工审核费用袋的拟拒付数据在智能审核系统中录入，并将初审数据和人工审核数据生成审核意见书； 4、定点医疗机构申述每月21日，医疗机构在审核结果公示及申述系统中核查本医院医疗数据审核结果，对可疑规则审核出的问题单据有异议的，在次月15日前在智能审核系统中进行申述反馈，未在规定时间内反馈的，视为无异议； 5、复审、终审、扣款医保经办机构每月15至27日在智能审核系统中对定点医疗机构提交的申述资料进行人工复核，对于符合政策规定的，在智能审核系统中予以还款，对于不符合规定的予以复核扣款。综上所述，医保智能审核违规规则有非基本医疗保险目录、违反限定适应症（条件）用药、限定医院类型级别、限儿童、限定性别审核、费用日期不在住院期间审核、超限定频次。

法律依据

《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》第三条本办法所称医疗保障基金智能审核和监控是指医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

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