为什么手术费不能报销

2023-06-02 28人已浏览

李俐律师专职律师

广东天穗律师事务所

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专业分析

手术费不能报销原因如下： 1、医保断缴无法报销。断缴期间无法享受医保报销。职工医保是一月一缴的，如果断缴不超过3个月的话，通常缴费后下月就可以马上享受医保待遇；如果断缴超过3个月，那么重新缴费后可能需要等待2-6个月才能再次享受医保待遇。 2、门诊未达到起付线的无法报销。首先要看被保险人住院起付标准及比例，各城市的收费标准不同，还与医院的等级挂钩：一级医院最低收费标准，二级医院最低收费标准，三级医院最高收费标准。如未达到起付标准，则不予医保报销。 3、超过报销上限的花费无法报销。付款超过上限，“封顶线”是指医疗保险基金支付的最高限额，即参保人一年内可以从医疗保险基金领取的最高赔偿额。 4、不是医保手术范围内的美容类手术或近视眼矫正等手术，无法报销。一、手术费医保报销范围： 1、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料； 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、心脏移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目； 4、血液透析、腹膜透析。二、手术费不予报销范围： 1、各类器官或组织移植的器官源或组织； 2、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术； 3、近视眼矫形。三、门诊、急诊费用报销比例： 1、在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%； 2、70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%； 3、70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。综上所述，医保报销需要根据实际情况进行判断是否可以报销的。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务

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