按病种分值付费与DRGs的区别

2020-10-02 1,416人已浏览

丰培铭律师专职律师

天津东方律师事务所

擅长：婚姻家庭、刑事辩护、继承

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专业分析

1、相同点（1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。（3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。 2、不同点（1）分组原理单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身，不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。 DRGs付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。（2）覆盖疾病范围单病种付费：有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。（执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除） DRGs付费：覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。 “一种病和一组病”的分组中的“急性心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）”这一疾病诊断为例：按单病种分组机制，它就是一个单一的病种一组；而按照DRG（病组）分类，它依据并发症可分为7个不同的DRG（病组）。（3）支付结算方式：单病种付费：固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。 DRGs付费：在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响。（4）对医生诊疗行为影响单病种付费：出现合并症与并发症且在单病种范围内难以治愈，在单病种付费的约束下可能会缩短住院天数，减少治疗的环节，对病情的转归产生影响。 DRGs付费：出现合并症和并发症后，病组会发生变化，治疗疾病的费用也会跟着改变。医生不需要面对费用上升压力，可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗，患者不仅可以得到良好的治疗效果，而且可以尽量缩短病程，获得更好的愈后。（5）其他不同单病种付费与临床路径：单病种付费重点应用范围在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展。临床路径的规范不仅能保证医院服务质量，还能帮助其衡量某一病种所需的实际费用，并以此为根据，制定合理的单病种付费标准。

法律依据

《关于推进按病种收费工作的通知》第二条规定：合理确定具体病种和收费标准结合各地前期试点和病种临床路径管理工作，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，我们遴选了320个病种，供各地在推进按病种收费时使用（具体目录见附件）。相关病种技术规范，将委托有关行业学会或协会，统一对外发布，作为各地推进按病种收费改革、制定收费标准的参考。各地可在国家公布的320个病种范围内选择开展，也可根据当地实际自行确定具体病种。各地要按照“有激励、有约束”的原则制定病种收费标准，逐步建立收费标准动态调整机制。收费标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等进行测算。按病种收费标准原则上实行最高限价管理。按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。在病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。

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