常见医保违法违规有哪些

2023-05-26 20人已浏览

罗仰侠律师专职律师

国浩律师（广州）事务所

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专业分析

社会保险费征收机构擅自更改社会保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收社会保险费的；社会保险经办机构未履行社会保险法定职责的；隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的。医保报销类别及证明类材料： 1、转外就医：须转外就医报备手续，如病情紧急，应转外入院7日内补办手续； 2、异地安置、异地工作：要求异地居住、工作在半年以上，且事前须办理报备手续； 3、出差、探亲、旅游等短期外出期间的医疗费； 4、异地分娩：住院分娩费用及合理的产前、产后检查费用； 5、本地及同城化地区社保系统故障不能实时刷卡结算：由医疗机构收费处发票背书证明并盖章； 6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟：社保卡管理科发票背面盖章确认； 7、门诊单月就诊次数超20次：收费票据须是刷卡结算并显示挂号次数，须提供门诊记录； 8、急性病或抢救未携带社会保障卡：门诊或住院病历应记录详细、明确，足以认定为急性病或抢救； 9、离休干部目录外药品费用：需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证； 10、参保身份、变更，更换参保单位，地税数据到账延迟：于地税办理完变更手续并于次月中旬确认到账后可办理报销； 11、新生儿出生起医疗费用：出生三个月内应及时办理参保并缴费，在缴费到账后方可办理报销。须提供出生证；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”。综上所述，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第九十一条违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

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