医疗报销流程和报销制度

2023-05-31 35人已浏览

章法律师律所主任

广东律参律师事务所

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专业分析

医疗报销流程和报销制度： 1、普通门诊医疗报销流程和报销制度：（1）区内具备网络即看结报条件的定点医疗机构持新农合有效卡就诊，实行即看结报；（2）由定点医疗机构直接予以审核报销，没有携带新农合有效卡，则事后不再给予报销；（3）因外伤等特殊原因不能即看结报的，须提供相关证明材料，到镇合管办，经审核通过后按规定审核报销；（4）外出务工类别的按有关规定进行审核办理。 2、大额门诊医疗报销流程和报销制度：（1）半年或一年集中符合规定的门诊医药费发票（定点医疗机构或省市指定医院门诊医药费发票）、携带新农合有效卡、身份证件等有关材料到所在镇合管办办理审核报销；（2）大额门诊对象仅限于已经获得门诊慢性病或门诊特殊病准入资格的患者。 3、住院报销医疗报销流程和报销制度：（1）在区内定点医疗机构持新农合有效卡和身份证件就诊，实行即看结报，由定点医疗机构直接办理审核报销，没有携带新农合有效卡，则事后不再给予报销。因外伤等特殊原因不能即看结报的，须提供相关证明材料，到镇合管办，经审核通过后按规定审核报销；（2）在外住院治疗符合报销政策的，须携带相关材料（门诊病历、住院病历或小结/记录、原始发票、费用明细等，提供的材料需医院盖章确认）到所在镇合管办，经审核通过后按规定报销。与我区合管办签订协议的省市指定联网医院、具备即看结报条件的，按有关程序办理。也可按程序办理即看结报。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： 1、应当从工伤保险基金中支付的； 2、应当由第三人负担的； 3、应当由公共卫生负担的； 4、在境外就医的。综上所述，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

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