职工医保有两种报销方式

2023-06-02 88人已浏览

唐玉娟律师专职律师

广东国凡律师事务所

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专业分析

职工医保的两种报销方式： 1、报销范围。参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用； 2、报销比例。一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准3万元，在职85%，退休91%，3万到4万在职90%，退休94%。城镇职工医疗保险报销条件如下： 1、门、急诊医疗费用。在职职工年度内符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分； 2、结算比例。合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%，在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元； 3、报销凭证。参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据，含大额以下部分的收据、处方底方等，作为医疗费用报销凭证； 4、三种特殊病的门诊就医。参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据疾病诊断证明，并填写医疗保险特殊病种申报审批表，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算； 5、住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。综上所述，职工医保的报销范围和比例都具有法律条文规定。城镇职工医疗保险报销需要满足其报销条件，医疗保险的缴纳有完善的法律规定。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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