2023职工医保门诊报销流程及时间

2023-05-10 35人已浏览

陈友联律师律所主任

天津东方（广州）律师事务所

擅长：债权债务、合同纠纷、民事诉讼、婚姻家庭、房产纠纷、医疗纠纷、损害赔偿

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专业分析

2023年职工医保报销有时间限制，必须在次年1月前报销。报销流程如下： 1、确认是否可以报销想要顺利进行报销，我们需要在门诊医疗保险规定的医疗机构就医，且进行的是门诊医疗保险报销范围内的治疗项目，治疗费用需超过门诊医疗保险报销的起付线。开具相关证明材料如果符合门诊医疗保险报销的条件，就需找主治医生开具病历、诊断证明书等材料，内容要求涵盖就医时间、病情描述以及医疗开销等信息； 2、住院时间是按病人住院的当天至病人出院之日计算的，如果刻意延迟出院，则医院规定外的住院时间不算在报销范围内； 3、医疗机构签字盖章等相关材料开具好后，需要找该医疗机构的副主任医师以上的负责人签字确认，负责人签字后，还要到该医疗机构的医务部门去为材料盖章，以证明材料的真实性和权威性； 4、机构审核材料准备齐全后，参保个人或其所在单位相关人员就可以到医疗保险经办机构去办理报销手续，待审核通过，就能领取相应比例的报销金了。门诊医保报销有以下两种情况，报销标准如下： 1、居民医疗保险：在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元含以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；100元以上的由个人自理。 2、城镇职工医疗保险：单位参保的参保人医保卡上的个人账户不全都是自己个人缴纳部分，灵活就业人员医保卡上从去年开始也有每月15元个人账户，可以用于支付门诊费用，就相当于门诊报销了参保人属于公务员或单位另有报销政策除外。医保住院，出示医保卡，读卡进医保系统，交押金一般都是门槛费，发生费用录入系统，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，乙类先自付10%，再进入基本医疗，按照年度住院次数大于1次门槛费减半、医院级别门槛费不同、统筹比例不同，由电脑计算因该自己付多少钱，医院再向社保的医保中心结算多少钱。综上所述，准备好所需材料后，可以前往当地社保中心相关部门申请办理，经审核，材料齐全、符合条件的，即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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