参加职工医保报销的范围是什么

2023-06-05 12人已浏览

王焕坤律师专职律师

广东天穗律师事务所

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专业分析

参加职工医保范围如下： 1、参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由医保统筹基金按下列比例报销； 2、乙类药品和特殊诊疗项目和特殊材料先自付10%； 3、起付线以上的费用，一级及以下医院报销96%； 4、二级医院报销93%，三级医院报销90%，退休人员报销比例相应提高2个百分点。参加城乡居民医疗保险人员住院享受以下医疗保险待遇： 1、参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由医保统筹基金按下列比例报销； 2、乙类药品和特殊诊疗项目和特殊材料先自付10%； 3、起付线以上的费用，一级及以下医院报销90%；二级医院报销75%；三级医院报销65%，转外报销55%。医保报销流程如下： 1、住院医疗费用先由个人垫付，出院后再凭医疗保卡、身份证、门诊病历、出院小结、费用总清单（费用明细清单）、疾病诊断证明书、有效票据（发票原件）、医嘱、病案首页复印件，学校开具的证明，转院还需提供转院证明、外伤治疗的还需学院开具的相关证明等材料，到市医疗保险管理中心服务大厅医务科窗口办理审核报销。在不同医院就医，要提供不同医院的材料；在同一医院按住院的不同时间（在未核销费用前，如出院后又进同一医院治疗的），也要提供同不同时期住院的材料； 2、开通刷卡结算功能方式，学生本人或学生的监护人、委托人住院三天内，持学生本人身份证、《省社会保障卡》、住院病历、疾病诊断证明书、学院开具的证明到市医保中心服务大厅医务科窗口办理； 3、因紧急抢救入住非定点医疗机构的费用处理：在发生急诊3—5个工作日内，先通过电话联系或委托他人持书面报告通过我院学生医疗保险管理中心向市医疗保险管理中心登记备案，医疗费用由本人先行垫付；报销时按上述的报销材料向市医疗保险中心办理报销（到非医保定点医院或诊所治疗，一律不能报销）。综上所述，企业与职工分别承当一定比例所购买的医疗保险，根据相关法律规定，限定了企业职工医疗保险的报销范围。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

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