病历书写有什么要求

2023-12-06 367人已浏览

吴梦凯律师团队负责人

广东合拓律师事务所

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专业分析

病历书写的基本要求包括内容真实，书写及时、格式规范，项目完整、表述准确，用词恰当和字迹工整，签名清晰等。 1、内容真实，书写及时：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。 2、格式规范，项目完整：病历具有特定的格式，临床医师必须按规定格式进行书写。例如：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特有的格式。入院记录格式分为传统式入院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。 3、表述准确，用词恰当：要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练准确语句通顺、标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 4、字迹工整，签名清晰：病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便于他人阅读。 5、审阅严格，修改规范：上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。 6、法律意识，尊重权利：在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权，医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属。 7、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 8、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 10、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

法律依据

《医疗事故处理条例》
第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

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