首页

我的提问

特色服务

法律大讲堂

用户中心

入院记录如何写

2020-05-20 2,048人已浏览

张神兵律师合伙人

广东律参律师事务所

擅长：刑事辩护、民事诉讼

近期30天评分：5.0 服务人数：1,219
在线咨询

专业分析

根据《病历书写基本规范》第十八条，入院记录应当包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史，体格检查应当按照系统循序进行书写，根据专科需要记录专科特殊情况，分类按检查时间顺序记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，并根据患者入院时情况，综合分析所作出初步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，最后书写入院记录的医师签名。

法律依据

《病历书写基本规范》第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

以上律师普法内容，供参考了解。由于每个案件或纠纷的发生背景都不一样，解决方式可能不同，为了更好的帮您解决问题，保障您的合法权益，建议您直接咨询律师详细说明情况，让律师为您提供解决方案。

以上内容为法师兄与律师联合制作，版权所有，未经许可不得以任何形式复制、转载。

如果还不明白，看再多也不如问一下，让律师告诉你答案，99.3%的用户选择

11,079位律师在线累积服务3,700万人/次

他们的问题正在被解答：

朋友欠钱不还怎么办，联系不上有没有好的解决办...
对于犯罪分子决定刑罚的时候，应当根据犯罪的事实来处理
刑罚的轻重高低应当与犯罪分子所犯罪行相适应

相关问题热门关注

法师兄律师普法详情

10963位在线律师最快3分钟内有回复

立即咨询